Регистрационный номер:_________

В__________________________________________

(наименование суда, наименование структурного подразделения Управления, ответственного по вопросам противодействия коррупции)

от____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность в соответствии с приказом
о назначении, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о невозможности по объективным причинам представить сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей

Сообщаю, что я не имею возможности представить сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своей (своего) супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей)

________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

________________________________________________________________________

в связи с тем, что__________________________________________________________

(указываются все причины и обстоятельства, необходимые для того, чтобы Комиссия могла сделать вывод о том, что непредставление сведений носит объективный характер)

________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы (при наличии):

________________________________________________________________________

(указываются дополнительные материалы)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Меры, принятые гражданским служащим по представлению указанных сведений:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________ _________________

(дата) (подпись, фамилия и инициалы)